Dos síndromes en uno
La dispepsia funcional (DF) se define según Roma IV como síntomas molestos originados en la región gastroduodenal sin causa orgánica identificable. Incluye dos subtipos: el síndrome de dolor epigástrico (SDE), con dolor o ardor epigástrico, y el síndrome de malestar postprandial (SMP), con saciedad precoz y plenitud postprandial. Muchos pacientes cumplen criterios de ambos subtipos.
La prevalencia global se estima en un 7-8% según criterios de Roma IV. Muchos pacientes cumplen criterios tanto de DF como de SII, lo que refleja mecanismos fisiopatológicos compartidos en el espectro de los trastornos de la interacción intestino-cerebro.
Qué falla
Se han identificado varios mecanismos en subgrupos de pacientes con DF, aunque ningún mecanismo único explica todos los casos. Estos incluyen: vaciamiento gástrico retardado (en el 20-30% de los pacientes con SMP), alteración de la acomodación gástrica (el estómago no se relaja adecuadamente al recibir alimento), hipersensibilidad gastroduodenal a la distensión, la acidez y los nutrientes, e inflamación duodenal de bajo grado.
La eosinofilia duodenal y la infiltración de mastocitos han emergido como hallazgos particularmente intrigantes. Estudios muestran que los pacientes con DF tienen mayor número de eosinófilos y mastocitos en la mucosa duodenal. Estos se localizan cerca de las terminaciones nerviosas, potencialmente sensibilizándolas a estímulos normales.
La infección por Helicobacter pylori se encuentra en el 20-50% de los pacientes con DF dependiendo de la región geográfica. La erradicación de H. pylori produce mejoría sostenida en un subgrupo (NNT ~14), lo que la convierte en una intervención que merece considerarse aunque el beneficio absoluto es modesto.
Enfoque terapéutico
El manejo de primera línea depende del subtipo. Para el SDE, un ensayo de 4-8 semanas con inhibidores de la bomba de protones (IBP) reduce el dolor en un subgrupo. Si H. pylori es positivo, se recomienda la erradicación como primera línea. Los procinéticos (acotiamida, aprobada en Japón) pueden ayudar en el SMP al mejorar la acomodación gástrica.
Para el SMP, los procinéticos (domperidona, itopride) que aceleran el vaciamiento gástrico pueden ayudar. En ambos subtipos, los neuromoduladores a dosis bajas (amitriptilina 10-25 mg al acostarse) abordan la hipersensibilidad visceral y el procesamiento central del dolor.
La hipnoterapia dirigida al intestino y la terapia cognitivo-conductual son opciones de segunda línea efectivas, particularmente cuando la hipersensibilidad visceral y los factores psicológicos son prominentes.