Un diagnóstico sin biomarcador
La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) describe a individuos que reportan síntomas gastrointestinales y extraintestinales relacionados con la ingesta de gluten, pero que no tienen enfermedad celíaca (serología negativa, biopsia normal) ni alergia al trigo (IgE específica negativa). No existe ningún biomarcador validado ni prueba diagnóstica para la SGNC.
Los criterios de expertos de Salerno (2015) intentaron estandarizar el diagnóstico exigiendo un desafío doble ciego controlado con placebo (DBPC): los pacientes deben empeorar con gluten y no con placebo en condiciones controladas. Sin embargo, esta prueba rigurosa raramente se realiza en la práctica clínica.
El problema confusor de los fructanos
Un estudio fundamental de 2018 de Skodje et al. en Gastroenterology cuestionó directamente la hipótesis del gluten. En un ensayo cruzado DBPC con pacientes autodiagnosticados con SGNC, los fructanos — no el gluten — causaron síntomas significativamente mayores que el placebo. El gluten puro no fue diferente del placebo. Los fructanos son FODMAP presentes abundantemente en el trigo, y este estudio sugiere que muchos pacientes reaccionan al trigo pero no específicamente al gluten.
Más allá del gluten: los ATIs del trigo
El trigo contiene más que gluten. Los inhibidores de amilasa-tripsina (ATIs) son proteínas de resistencia a plagas que activan directamente los receptores TLR4 en monocitos y macrófagos, generando una respuesta innata inflamatoria independiente del gluten. Los ATIs se concentran en las variedades modernas de trigo y podrían explicar por qué algunos pacientes mejoran con trigos antiguos (espelta, kamut).
Inmunidad innata, no adaptativa
Los estudios de biopsia en pacientes con SGNC confirmada (por Sapone et al. y otros) muestran aumento de linfocitos intraepiteliales pero sin la respuesta adaptativa (anticuerpos anti-tTG, atrofia vellositaria) que define la enfermedad celíaca. Esto sugiere activación inmunitaria innata — consistente con la acción de ATIs sobre TLR4 — pero no la respuesta T helper autoinmune de la celíaca.
Dónde nos deja esto
La SGNC es casi seguramente una entidad heterogénea: algunos pacientes reaccionan a los fructanos, otros a los ATIs, otros posiblemente al gluten, y en algunos puede haber un componente nocebo significativo. El enfoque más prudente es eliminar el trigo mediante un protocolo FODMAP estructurado, reintroducir sistemáticamente para identificar el desencadenante real y evitar la restricción innecesaria de por vida sin evidencia clara.