La vía diagnóstica
El diagnóstico de la enfermedad celíaca sigue un enfoque escalonado: cribado serológico, seguido de confirmación histológica mediante biopsia duodenal (con excepción de la vía sin biopsia en niños). Crucialmente, el paciente DEBE estar consumiendo gluten durante las pruebas — una dieta sin gluten normaliza los resultados y puede producir falsos negativos.
Serología de primera línea: tTG-IgA
La IgA anti-transglutaminasa tisular (tTG-IgA) es la prueba de cribado de primera línea recomendada tanto en adultos como en niños. Tiene una sensibilidad del 93-98% y una especificidad del 95-99%. Se mide siempre junto con la IgA total sérica para detectar deficiencia de IgA, que afecta al 2-3% de los pacientes celíacos y produce falsos negativos.
Para pacientes con deficiencia de IgA, se utilizan alternativas basadas en IgG: péptido deamidado de gliadina IgG (DGP-IgG) o tTG-IgG. El DGP-IgG tiene mejor rendimiento diagnóstico que el tTG-IgG y es la alternativa preferida.
Anticuerpo antiendomisio (EMA)
El EMA-IgA, detectado por inmunofluorescencia indirecta en tejido de esófago de primate o cordón umbilical humano, tiene una especificidad >99% — la más alta de las pruebas serológicas celíacas. Se utiliza como prueba confirmatoria cuando la tTG-IgA es positiva. Sin embargo, es dependiente del operador, costosa y menos sensible que la tTG-IgA.
Biopsia duodenal y la clasificación de Marsh
La clasificación de Marsh-Oberhuber gradúa la severidad histológica. Marsh 0 es normal. Marsh 1 (infiltrativa): >25 IELs por 100 enterocitos, vellosidades normales. Marsh 2 (hiperplástica): como Marsh 1 más hiperplasia de criptas. Marsh 3a/3b/3c: atrofia vellositaria parcial, subtotal o total con hiperplasia de criptas y aumento de IELs. Se requieren al menos 4-6 biopsias de sitios diferentes del duodeno.
La vía sin biopsia
Desde 2012, las directrices ESPGHAN permiten el diagnóstico sin biopsia en niños sintomáticos que cumplan tres criterios: tTG-IgA >10 veces el límite superior normal, EMA positivo en una segunda muestra de sangre, y HLA-DQ2 o DQ8 positivo. Esta vía evita la endoscopia en niños con alta probabilidad pretest. Su extensión a adultos se está evaluando activamente.
Trampas diagnósticas
La enfermedad celíaca seronegativa representa el 2-5% de los casos confirmados por biopsia — estos pacientes tienen atrofia vellositaria pero serología negativa. Las causas incluyen deficiencia de IgA no detectada, dieta con bajo contenido de gluten al momento de las pruebas, o inmunosupresión. El Marsh 1 aislado (aumento de IELs sin atrofia) no es específico de enfermedad celíaca — la infección por H. pylori, los AINEs y el SIBO pueden causar el mismo hallazgo.