Reconocer el fracaso terapéutico
El tratamiento de la EII tiene como objetivo la remisión profunda — no solo el control de síntomas, sino la curación mucosa confirmada por endoscopia y la normalización de biomarcadores (calprotectina <150 μg/g, PCR normal). Si estos objetivos no se alcanzan dentro de los plazos esperados, el tratamiento necesita reevaluación.
Respuesta primaria vs pérdida de respuesta
La no respuesta primaria ocurre cuando el paciente nunca mejora con un fármaco. La pérdida de respuesta secundaria ocurre cuando un tratamiento que inicialmente funcionó deja de ser eficaz — frecuentemente por desarrollo de anticuerpos antifármaco (especialmente con biológicos como infliximab). Distinguir entre ambas determina el siguiente paso.
Optimización antes de escalar
Antes de cambiar de fármaco, se intenta la optimización: aumentar la dosis, acortar los intervalos de administración, añadir inmunomodulador para reducir inmunogenicidad (terapia combinada). La monitorización de niveles del fármaco y anticuerpos antifármaco (monitorización terapéutica de fármacos, MTF) guía estas decisiones.
Vías de escalamiento
La escalada típica en la enfermedad de Crohn: 5-ASA → corticoides → inmunomoduladores (azatioprina, metotrexato) → biológicos (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab) → moléculas pequeñas (tofacitinib, upadacitinib). En la colitis ulcerosa, la secuencia es similar pero con opciones adicionales como ozanimod. La cirugía sigue siendo una opción válida, no un fracaso.
Participar en las decisiones
Los pacientes deben sentirse empoderados para preguntar: ¿estamos en remisión profunda o solo controlando síntomas? ¿Cuáles son los riesgos vs beneficios de escalar? ¿Qué monitorización se necesita? Las decisiones compartidas mejoran la adherencia y los resultados.