La tormenta inmunológica perfecta
La enfermedad celíaca requiere tres elementos convergentes: gluten dietético (específicamente péptidos de gliadina del trigo, cebada y centeno), predisposición genética (HLA-DQ2 o HLA-DQ8, presentes en prácticamente el 100% de los pacientes) y la enzima tisular transglutaminasa (tTG) como amplificador autoinmune. Sin cualquiera de estos tres, la enfermedad no se desarrolla.
La inusual resistencia de la gliadina a la digestión
Las proteínas del gluten son inusualmente ricas en residuos de prolina y glutamina, que resisten la escisión por las proteasas gástricas, pancreáticas y del borde en cepillo. El resultado es un péptido de 33 aminoácidos (el péptido 33-mer) que sobrevive la digestión intacto y cruza la barrera epitelial — posiblemente a través de la vía paracelular (modulada por zonulina) o la vía transcelular.
El amplificador tTG
En la lámina propia, la enzima transglutaminasa tisular (tTG) desamida residuos específicos de glutamina del péptido de gliadina, convirtiendo la glutamina en ácido glutámico. Esta modificación crea péptidos con carga negativa que se unen con alta afinidad a las moléculas HLA-DQ2 o DQ8 en las células presentadoras de antígenos, multiplicando dramáticamente la activación de células T CD4+ específicas.
Simultáneamente, los complejos tTG-gliadina estimulan a las células B para producir anticuerpos — anti-tTG (la base de las pruebas serológicas), anti-gliadina deamidada y anti-endomisio. Estos anticuerpos tienen valor diagnóstico pero también pueden contribuir directamente al daño tisular.
La cascada destructiva
La respuesta de células T CD4+ impulsa dos vías destructivas paralelas. Las citoquinas activan los macrófagos y fibroblastos de la lámina propia, produciendo metaloproteinasas de matriz (MMPs) que degradan la membrana basal y la estructura vellositaria. Simultáneamente, la IL-15 activa los linfocitos intraepiteliales CD8+ citotóxicos que destruyen directamente los enterocitos.
El resultado neto es la atrofia vellositaria progresiva: las vellosidades similares a dedos que maximizan la superficie absortiva se aplanan, reduciendo dramáticamente la absorción de nutrientes. Esto causa malabsorción (hierro, calcio, folato, vitaminas liposolubles), diarrea, pérdida de peso y, en niños, retraso del crecimiento.
Permeabilidad y zonulina
La gliadina también activa la vía de la zonulina a través del receptor CXCR3 en los enterocitos, desencadenando la fosforilación de las proteínas de unión estrecha y aumentando la permeabilidad intestinal paracelular. Esto permite que más péptidos de gliadina accedan a la lámina propia, amplificando el ciclo patogénico.
Toda la cascada es reversible: la evitación estricta del gluten elimina el estímulo antigénico, la inflamación se resuelve, los anticuerpos normalizan y las vellosidades se regeneran — típicamente en 6-24 meses, aunque la recuperación histológica completa puede tardar más.