Los estudios que nunca ves
El «problema del cajón del escritorio» de Robert Rosenthal (1979) sigue siendo la descripción más elegante del sesgo de publicación. Imagina que investigadores prueban si un suplemento mejora la cognición. Veinte equipos realizan estudios idénticos. Dos equipos (por azar) hallan resultados «positivos» con p < 0,05; 18 no encuentran nada. Los dos estudios positivos se publican; los 18 acaban en cajones, sin publicar.
Un metaanalista revisa la literatura publicada y concluye que el suplemento funciona. Pero ha examinado 2 estudios publicados ignorando 18 estudios nulos en cajones: una base de evidencia fundamentalmente sesgada. Esto es el sesgo de publicación: la tendencia a publicar hallazgos positivos y a que los negativos desaparezcan.
Abundan los estudios que documentan este sesgo. Ioannidis revisó ensayos financiados por los NIH que comparaban dos terapias. Cuando los ensayos favorecían una terapia, la tasa de publicación era alta; los ensayos que mostraban eficacia equivalente se publicaban con menos frecuencia. La literatura resultante exageraba la superioridad del enfoque favorecido.
El sesgo de reporte selectivo de resultados agrava el problema. Los investigadores que realizan un ensayo con probióticos miden diez desenlaces: hinchazón, dolor, frecuencia de deposiciones, calidad de vida, biomarcadores (PCR, calprotectina fecal, métricas de diversidad) y eventos de seguridad. Solo tres desenlaces muestran mejora estadísticamente significativa. Al publicar, enfatizan estos tres, enterrando los resultados de los siete no significativos. El ensayo publicado parece positivo; el conjunto de datos completo revela efectos mixtos.
El cambio post-hoc de los desenlaces primarios representa un sesgo particularmente atroz. Un ensayo preespecifica la cognición como desenlace primario (no mejorada significativamente, p = 0,08). Al analizar los desenlaces secundarios, los investigadores descubren beneficios significativos para el estado de ánimo (p = 0,03) y presentan el ánimo como hallazgo primario en el resumen. Los lectores creen que el ánimo era el desenlace planificado, no una ocurrencia tardía.
Los diagramas de embudo visualizan el sesgo de publicación en los metaanálisis. Se representan el tamaño del efecto (eje x) frente a la precisión del estudio (eje y). Una literatura sin sesgo produce una forma de embudo simétrica: los estudios pequeños se dispersan ampliamente (baja precisión), los grandes se agrupan cerca del efecto real (alta precisión). El sesgo de publicación crea asimetría: faltan estudios pequeños con resultados nulos en un lado, produciendo un embudo desequilibrado.
El test de Egger cuantifica estadísticamente la asimetría del diagrama de embudo. Los embudos asimétricos sugieren sesgo (aunque otros factores como la heterogeneidad también pueden causar asimetría). Cuando el test de Egger señala asimetría, los metaanalistas deben investigar si realmente existen estudios nulos sin publicar o si se aplican otras explicaciones.
El registro en ClinicalTrials.gov ofrece soluciones parciales. Desde 2007, los ensayos financiados por los NIH deben registrarse antes del reclutamiento. El registro especifica desenlaces primarios y tamaño muestral, evitando el cambio post-hoc de resultados. En teoría, los investigadores no pueden «comprar» resultados significativos y ocultar fracasos. Sin embargo, el impacto del registro sigue siendo mixto: muchos ensayos siguen sin publicarse años después de completarse, y el reporte selectivo de resultados registrados persiste.
La campaña AllTrials aboga por el informe público obligatorio de todos los ensayos, registrados o no. Esta transparencia expondría el efecto del cajón del escritorio. Algunas revistas ahora exigen compartir datos; otras requieren el prerregistro de planes de análisis. Estas prácticas reducen, pero no eliminan, el sesgo de publicación.
Mejor práctica: busca directamente en los registros de ensayos antes de revisar la literatura publicada. A menudo, los resultados nulos no publicados se encuentran en clinicaltrials.gov, revelando una imagen más completa que solo los artículos publicados. Los investigadores del microbioma realizan cada vez más registros prospectivos, mejorando la transparencia.