Tipos de enzimas y sus dianas
Las enzimas pancreáticas catalizan la digestión en el intestino delgado. La lipasa pancreática hidroliza los triglicéridos a ácidos grasos y monoglicéridos; la amilasa pancreática continúa la degradación de carbohidratos iniciada por la amilasa salival. Las proteasas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasas) rompen los enlaces peptídicos, produciendo aminoácidos y dipéptidos. La elastasa y la colagenasa pancreáticas digieren proteínas estructurales específicas. La ribonucleasa y la desoxirribonucleasa procesan los ácidos nucleicos. Cada enzima requiere un pH y cofactores óptimos.
Cascada de activación de zimógenos
Las proteasas pancreáticas se secretan como zimógenos inactivos para prevenir la autodigestión pancreática. El tripsinógeno entra en el duodeno y es activado por la enteroquinasa (una enzima del borde en cepillo intestinal) a tripsina. La tripsina entonces activa otros zimógenos (quimotripsinógeno → quimotripsina, proelastasa → elastasa) en una cascada. Este elegante sistema previene la activación prematura. Los trastornos que afectan a la enteroquinasa (raros) o la inflamación pancreática crónica pueden deteriorar esta cascada, reduciendo la actividad proteasa a pesar de una función pancreática adecuada.
Secreción de bicarbonato
Los conductos pancreáticos secretan bicarbonato (HCO₃⁻) para neutralizar el ácido gástrico que entra en el duodeno. El pH sube de 2 a ~6-7 en el intestino delgado, el óptimo para la actividad de las enzimas pancreáticas. El bicarbonato también previene el daño ácido al epitelio intestinal. La fibrosis quística (FQ), con canales de cloruro CFTR defectuosos, produce secreciones pancreáticas espesas y pobres en álcali, causando obstrucción enzimática e insuficiencia pancreática exocrina (IPE).
Insuficiencia pancreática exocrina (IPE)
La IPE resulta de una secreción enzimática insuficiente (<10 % de la producción normal), causando esteatorrea (heces grasas), malabsorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y desnutrición proteica. Causas: pancreatitis crónica (alcohólica, autoinmune), fibrosis quística, cáncer de páncreas, post-pancreatectomía. Diagnóstico mediante test de grasa fecal de 72 horas (>7 g/día sugiere IPE) o elastasa-1 fecal (<200 μg/g indica IPE). Tratamiento: terapia de sustitución enzimática pancreática (TSEP) con comprimidos de lipasa, amilasa y proteasa tomados con las comidas.
Consecuencias para la microbiota
La IPE reduce la disponibilidad de sustrato para la fermentación; la disbiosis suele seguir. La grasa y proteína no digeridas llegan al colon, alterando las comunidades bacterianas (expansión de bacterias proteolíticas, reducción de productores de AGCC). Paradójicamente, la disbiosis asociada a la IPE puede empeorar la malabsorción, creando un círculo vicioso. La restauración de la TSEP puede revertir parcialmente los cambios disbióticos si se mantiene el cumplimiento.